Спокойное утро и ясный взгляд
Диабетическая ретинопатия — осложнение, которое пациент замечает последним. Сахар компенсирован, самочувствие приемлемое, зрение вдаль нормальное, а на глазном дне уже идут изменения. К моменту, когда картинка начинает мутнеть, процесс обычно перешёл в стадию, где обсуждают не наблюдение, а вмешательство: от лазерной коагуляции до операций, описанных на странице doctor-shilova.ru/stati/operatsii-na-setchatke-glaza/.
Что происходит с сосудами сетчатки глаза при диабете
Стойкая гипергликемия повреждает эндотелий и базальную мембрану капилляров сетчатки. Стенки становятся проницаемыми, часть капилляров закрывается. Ткань глаза в этих зонах недополучает кислород.
Как диабет поражает сетчатку глаза
Дальше события идут по двум направлениям. Через проницаемую стенку выходит плазма — в сетчатке формируется отёк, а если он приходится на макулу, страдает центральное зрение. Второе направление: ишемизированная ткань выделяет факторы роста, которые запускают образование новых сосудов. Новообразованные сосуды неполноценны: они хрупкие, растут не туда, кровоточат в стекловидное тело и формируют фиброзные тяжи, тянущие сетчатку.
Стадии и их клинический смысл
- Непролиферативная. Микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твёрдые экссудаты. Зрение чаще сохранно. Тактика — контроль гликемии, давления, липидов и регулярное наблюдение у врача.
- Препролиферативная. Обширные зоны неперфузии, венозные аномалии. Риск перехода в следующую стадию высок, и врач обсуждает с пациентом лазерное лечение сетчатки.
- Пролиферативная. Растут новообразованные сосуды. Возможны гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и вторичная глаукома — состояния, при которых нужна операция. Требуется активное вмешательство.
Отдельной осью проходит диабетический макулярный отёк: он развивается на любой стадии и именно он чаще всего отвечает за снижение зрения у пациентов с диабетом.
Почему осмотр глазного дна назначают без жалоб
Сетчатка глаза не имеет болевых рецепторов, а центральное зрение долго компенсирует периферические выпадения. Пациент считает, что видит нормально, потому что мозг достраивает картину.
Диабетическую ретинопатию находят только при осмотре глазного дна с расширенным зрачком, который проводит врач. Проверка остроты зрения по таблице тут бесполезна: единица по таблице соседствует с выраженной пролиферацией на периферии. Инструментальная база — офтальмоскопия с линзой, оптическая когерентная томография для оценки толщины сетчатки и макулы, ангиография для картирования зон ишемии.
Сроки, о которых говорят эндокринологу
Практическая схема наблюдения строится от типа диабета и от того, что найдено на глазном дне.
- При диабете 2 типа осмотр офтальмолога нужен сразу после установления диагноза: заболевание нередко существует несколько лет до того, как его выявили, и изменения на дне уже возможны.
- При диабете 1 типа первый осмотр обычно планируют в течение нескольких лет от дебюта, дальше — регулярно.
- При отсутствии ретинопатии осмотр повторяют ежегодно.
- При выявленных изменениях частоту определяет офтальмолог — интервал сокращается вплоть до нескольких месяцев.
- Беременность у пациентки с диабетом — отдельное показание к более частому контролю: гормональные и гемодинамические сдвиги ускоряют прогрессирование.
Резкое снижение зрения, появление плавающих помутнений, вспышек или тёмной завесы — повод обратиться немедленно, вне графика.
Лечение диабетической ретинопатии: что делают, когда изменения найдены
Тактика зависит от стадии и от того, вовлечена ли макула.
Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки применяется при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Обширная периферия обрабатывается лазером, ишемизированная ткань выключается из потребления кислорода, стимул к росту патологических сосудов ослабевает. Процедура амбулаторная, врач выполняет её за один или несколько сеансов.
Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза используют при макулярном отёке и активной пролиферации: препарат вводят в стекловидное тело курсами, подавляя фактор роста сосудов.
Витрэктомия — операция по удалению стекловидного тела — нужна при нерассасывающемся гемофтальме и при тракционной отслойке сетчатки, когда фиброзные тяжи тянут сетчатку. Хирург удаляет изменённое стекловидное тело, рассекает тяжи, при необходимости прилегание обеспечивают газом или силиконовым маслом.
Что определяет прогноз
Операция на сетчатке глаза работает на сохранение того зрения, которое есть, и на предотвращение тяжёлых событий. Обратное развитие изменений сосудов оно не обеспечивает.
Поэтому базовым фактором остаётся метаболический контроль — уровень гликированного гемоглобина, артериальное давление, липидный профиль. Ретинопатия развивается медленнее там, где эти показатели удерживаются в целевом коридоре. Врач-офтальмолог и эндокринолог в этой задаче работают в связке, и регулярность осмотров глазного дна — самая недорогая часть этой работы.
Материал носит справочный характер. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.